Общественное питание

Основные принципы диетического питания

Обеспечение физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах и энергии

В основу диетотерапии в настоящее время положена теория сбалансирован­ного питания, выражением которой являются физиологические нормы питания для различных групп населения. Однако в диетологии в физиологические про­порции нутриентов вносятся коррективы, соответствующие способностям пато­генеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений Средние величины потребностей человека в пищевых веществах могут изме­няться с учетом тех или иных нарушений в организме при различных заболева­ниях. Это может вести к изменению рекомендуемой для здоровых людей сба­лансированности пищевых веществ в рационе.

Например, дифференцированное использование различного количества по­варенной соли в диете имеет существенное значение в достижении лечебного эффекта, особенно при тех заболеваниях, при которых нарушение ионного рав­новесия играет важную роль в их патогенезе. Так, ограничение поваренной со­ли в рационе больных гипертонической болезнью приводит к уравновешива­нию нарушенного состояния основных нервных процессов, снижению артери­ального давления и уменьшению или купированию всего клинического син­дрома ( гипертонической болезни I-II стадии.)

Больным хроническим нефритом назначают малобелковые рационы, сте­пень уменьшения содержания белка в данном случае зависит от степени нару­шения функции почек. Однако ограничение белка имеет свои пределы, т.к. ра­цион должен обеспечить хотя бы минимальную суточную физиологическую потребность во всех незаменимых аминокислотах, чтобы не возникла белковая недостаточность организма. При этом рацион должен удовлетворять потреб­ность организма в энергии за счет углеводов и жиров, а также обеспечить фи­зиологически необходимую потребность в витаминах, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах.

Ожирение алиментарного характера характеризуется глубокими обменными и ферментативными нарушениями и, прежде всего нарушением жирового об­мена. В многочисленных вариантах диетического рациона в данном случае предусматривается ограничение энергетической ценности за счет снижения в рационе доли жира и углеводов. Предложен новый вариант редуцированной диеты, в которой с учетом патогенеза заболевания строго соблюден принцип сбалансированности рациона в отношении основных нутриентов и энергетиче­ской ценности. При этом в диету включены продукты высокой биологической ценности, ограниченно использование рафинированных продуктов и механизм лечебного действия этой диеты сводится к активации ферментных систем орга­низма.

Учет биохимических и физиологических законов, определяющих усвоение пищи у здорового и больного человека

Это положение должно приниматься во внимание на всех этапах усвоения пищи: в желудочно-кишечном тракте при пищеварении и всасывании, при транспорте всосавшихся пищевых веществ к тканям и клеткам, в клетках в процессе питания и обмена веществ, а также в ходе выделения продуктов обме­на из организма. В лечебном питании должно быть обеспечено соответствие межу характером принимаемой пищи, ее химическим составом и возможностя­ми больного организма ее усваивать. Это достигается целенаправленным назначением того или иного количества веществ, подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, режимом питания на основе данных об особенностях обмена* веществ, состояния органов и систем больного человека и других фак­тов, влияющих на усвоение пищи.

В указанном плане можно выделить следующие примеры:

  • Полное соответствие химического состава рациона состоянию фер­ментных систем организма, ответственных за ассимиляцию пищи.

Концепция сбалансированного питания, определяющая пропорции отдель­ных веществ в пищевых рационах, отражает сумму обменных реакций, харак­теризующих химические процессы, лежащие в основе жизнедеятельности орга­низма. Одной из наиболее общих биологических закономерностей, определяю­щих процессы ассимиляции пищи на всех этапах эволюционного развития (от одноклеточных организмов до человека), является правило: ферментные набо­ры организма соответствуют химическим структурам пищи, и нарушение этого соответствия служит причиной многих болезней.

Нарушение «правила соответствия» на любом уровне ассимиляции пищи приводит к существенным нарушениям физиологического состояния организ­ма. Можно считать установленным, что возникновение при генетических забо­леваниях нарушения ферментных костелляций организма могут резко изме­нять свойственные данному биологическому виду комплексы незаменимых факторов питания. Так, выпадение биосинтеза гидроксилазы фенилаланина пе­реводит эту аминокислоту из комплекса незаменимых факторов в чрезвычайно токсичное для организма соединение, обуславливающее резкую задержку фи­зического и токсического развития ребенка.

Тяжелыми заболеваниями, нередко приводящими новорожденных к гибели, являются наследственные ферментопатии, характеризующиеся непереносимо­стью моносахаридов (галактозы и фруктозы). Указанные заболевания можно отнести к эндогенным токсикозам, вызванным аномально высокими концен­трациями обычных физиологических метаболитов.

Патогенез этих состояний заключается в том, что в результате нарушения генетической информации в тканях организма не продуцируется один из жизненно важных ферментов, и организм утрачивает «ферментные ключи» от on ределенного звена ассимиляции пищевого вещества. Характерно, что единст­венно патогенетически обоснованным методом лечения таких больных является

диетотерапия. Так, при дефиците в кишечнике фермента пептидазы, расщепляющего белок глютен пшеницы, ржи, ячменя, овса (глютеновая бо­лезнь), из диеты исключают все продукты содержащие белок указанных злаков. При заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи в этих слу­чаях достигается при помощи подбора пищевых продуктов и методов их кули­нарной обработки. В рацион вводят источники легко перевариваемых белков, жиров и углеводов, применяют блюда из измельченных и протертых продуктов.

Имеются все основания утверждать, что структуры пищевых веществ в эво­люционном развитии в существенной степени определяли и структуру фер­ментных систем, и направленность обменных процессов в тканях каждого вида. Для ряда систематически потребляемых веществ (некоторые аминокислоты, витамины и т.д.) постепенно утрачивались ферментные системы, необходимые. У для их биосинтеза. Эти вещества, регулярно поступавшие с пищей, использова­лись в качестве готовых структурных элементов при различных биосинтетиче­ских процессах. Подобная же утрата синтезирующих ферментов превратила эти вещества в незаменимые (эссенциальные) факторы питания.

Перечень незаменимых факторов питания существенно различается у от­дельных биологических видов и находится в полном соответствии с особенно­стями обменных процессов для каждого из них. Например, витамин С незаме­ним только для человека и ограниченного числа животных (антропоидные обезьяны, морские свинки и др.). Наличие же аскорбиновой кислоты в пище со­вершенно не обязательно для всех остальных животных, так как в их тканях биосинтез витамина С осуществляется достаточно интенсивно. В ходе онтоге­нетического развития человека перечень незаменимых аминокислот несколько сужается, что соответствует, по видимому, своеобразному созреванию фер­ментных систем в тканях организма. Так, являющаяся незаменимой для детей раннего возраста аминокислота гистидин в дальнейшем утрачивает свою неза­менимость, что, очевидно, связано с формированием более активных фермент­ных систем, обеспечивающих синтез гистидина.

Ферментные системы приспособлены к тем пищевым веществам, которые содержит для данного биологического вида пища. Эти соотношения пищевых веществ закрепляются как формулы сбалансированного питания, типичные для отдельных биологических видов. Иными словами, формулы сбалансированного питания являются выражением типов обмена и лежащих в их основе фермент­ных систем, результатом длительного приспособления живых существ к пище, которую они находили в ареале своего существования, поэтому их невозможно рассматривать в отрыве от молекулярной эволюции живых организмов.

  • Учет взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте и организме.

Например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, фосфора, магния, щавелевой кислоты. Поэтому при заболеваниях, при которых требуется увеличение потребления кальция, особое значение приобре­тает сбалансированность в диете этого элемента с другими пищевыми вещест­вами, влияющими на его усвоение.

Потребность организма в тиамине находится в прямой зависимости с его энергозатратами и, в определенной степени, сопряжена с повышением в пита­нии доли углеводов. Это объясняется тем, что функция тиамина связана с био­синтезом ферментных систем, принимающих участие в декарбоксилировании кетокислот. Аналогичная взаимосвязь возможна также и в отношении липоевой кислоты.

Потребность в витамине В6 значительно возрастает с повышением содержа­ния животного белка в рационе, что связано с коферментными функциями это­го витамина. В тоже время потребность в витамине В6 уменьшается соответст­венно увеличению в диете содержания холина, пантотеновой кислоты, биотина и полиненасыщенных жирных кислот. Взаимозависимость между количеством потребляемого витамина, с одной стороны, и содержанием в рационе основных пищевых веществ, с другой, очевидно определяется биокаталитической функ­цией витаминов, потребность в которых в какой-то мере характеризует степень износа ферментных систем. Это же касается и ряда микроэлементов.

Таким образом, принцип сбалансированного питания не может определять­ся какой-то узкой группой веществ, как бы не были они важны для организма. В оценке сбалансированного или несбалансированного питания необходимо ориентироваться на весь комплекс незаменимых факторов питания с возможно более полным учетом существующих коррелятивных взаимозависимостей:

  1. индивидуализация питания, основанная на соматометрических данных (рост, масса тела и др.) и результатов обследования обмена веществ у конкретного больного. Например, в противоатеросклеротической диете содержание жиров, легкоусвояемых углеводов, холестерина определяют в зависимости от особенностей (типов) нарушений обмена веществ у данного больного атеросклерозом.
  2. стимулирование восстановительных процессов в органах и тканях, пу­тем подбора необходимых пищевых веществ, особенно аминокислот, ви­таминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот. Так, при забо­левании печени, диету обогащают липотропными веществами, нормали­зующими жировой обмен в печени, улучшающими ее функцию (белки, богатые метионином, витамины В5, B2, холин, лецитин и др.)
  3. компенсация пищевых веществ, теряемых организмом больного. Напри­мер, при анемиях, в частности после кровопотерь, в диете должно быть увеличено содержание кроветворных элементов (железо, медь и др.), ря­да витаминов и полноценных белков животного происхождения. При заболеваниях почек необходимо восполнить значи­тельные потери белка.
  4. направленное изменение режима питания в целях своеобразной трениров­ки биохимических и физиологических процессов в организме. Примером может служить рекомендация частых приемов пищи пониженной энергоем­кости при ожирении. При хронических холецеститах частый дробный при­ем пищи (5-6 раз в день) способствует улучшению желчевыделения.

Учет местного и общего воздействия пищи на организм

При местном действии пища влияет на органы чувств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на желудочно-кишечный тракт. Привлекательный вид диетических блюд, улучшение их вкуса и аромата с помощью допустимых при­прав и пряностей приобретает особое значение в строгих диетах с ограничени­ем набора продуктов, поваренной соли, преобладание отварных блюд.

Значительные сдвиги секреторной и двигательной функций органов пище­варения возможны при изменениях механических, химических и температур­ных влияний пищи.

Механическое действие пищи определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки, качественным соста­вом (наличие клетчатки, соединительной ткани и др.)

Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при ее кулинарной обработке и в процессе переваривания. Химические раздражители пищи — это экстрактивные вещества, эфирные масла, органические кислоты, минеральные соли и т.д. Некоторые продукты и блюда оказывают одновременно сильное механическое и химиче­ское действие (жареное мясо, копчение и вяленые продукты) или слабое (паро­вые и отварные блюда из рубленого мяса или измельченных овощей).

Температурное (термическое) действие пищи возникает при ее контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное влияние оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела челове­ка.

Общее действие пищи определяется изменением состава крови в процессе переваривания пищи и всасывания пищевых веществ, что ведет к изменениям функционального состояния нервной и эндокринной системы, а затем всех ор­ганов и систем организма. Характер и интенсивность этих воздействий зависят от состава пищи и ее кулинарной обработки. Так, при одинаковом количестве принятых углеводов скорость их переваривания и всасывания, а также влияние fla организм будут определяться химическими свойствами (крахмал, сахароза, лактоза, фруктоза) и видом обработки продуктов. Наиболее важное и продол­жительное общее действие пищи заключается во влиянии на обмен веществ во всех клетках, тканях и органах, что вдет к изменениям их функционального и морфологического состояния. Общее действие пищи влияет на иммунобиоло­гическую реактивность организма, в частности явления аллергии при ряде за­болеваний. Например, ограничение легкоусвояемых углеводов уменьшает про­явление аллергии. Диеты с ограниченным содержанием белка и уменьшением количества углеводов благоприятно влияют на иммунобиологические свойства организма при некоторых формах ревматизма.

Использование в терапии методов щажения, тренировки разгрузки и контрастных дней

Щажение применяют при раздражении или функциональной недостаточно­сти органа или системы. В зависимости от тяжести болезни оно означает раз­ную степень ограничения в питании химических, механических или темпера­турных раздражителей.

Проще всего обеспечить термическое щажение желудка. Блюда диетиче­ского питания рекомендуется отпускать умеренно горячими или холодными. Первые блюда должны иметь температуру 60-62°С, вторые 55-57°С, а холод­ные не ниже 15°С. Полностью исключается потребление мороженного.

Механическое щажение органов пищеварения регулируют уменьшением однократного объема пищи, степенью ее измельчения, изменением ее конси­стенции, характером тепловой обработки, большим или меньшим содержанием в ней пищевых волокон. С целью механического щажения из рационов исклю­чают черный хлеб, сырые овощи и фрукты, рассыпчатые каши, жареные блюда. Нею пищу готовят протертой или мелкорубленой, из способов тепловой обра­ботки исключают все виды жарки.

Химического щажения можно достигнуть, если исключить или уменьшить содержание в продуктах некоторых веществ, раздражающих хеморецепторы тканей человека. К таким раздражителям особенно чувствительны печень, поч­ки, поджелудочная железа, сердце, частично головной мозг. Эти вещества мо­гут провоцировать обострение имеющегося заболевания и оказывать неблаго­приятное воздействие на ослабленные болезнью внутренние органы человека. Так, при определенных заболеваниях из диет исключают вещества, обладаю­щие повышенным секреторным действием. К ним относятся: эфирные масла, содержащиеся в луке, чесноке, редьке, репе, хрене, горчице, перце, а также экс­трактивные вещества.

При нарушениях минерального обмена из диет исключают пуриновые осно­вания, содержащиеся в крепких бульонах.

Нежелательно присутствие меланоидинов, продуктов пиролиза белков и уг­леводов, а также акролеина и продуктов окисления жиров, накапливающихся в обжариваемых продуктах.

Раздражающе действуют продукты сухого нагрева крахмала, поэтому для соусов используют мучную пассеровку, слегка подсушенную без жира.

Целесообразно ограничить также содержание продуктов, богатых холесте­рином (субпродукты, сливочное масло, топленые жиры животного происхож­дения), и увеличить в рационе количество липотропных веществ (лецитин, холин, метионин), которые способствуют нормализации холестеринового обмена. К их числу относятся нежирные творог, и говядина, рыбы, пахта.

Полностью исключаются из рациона копченые продукты, консервы в которых использованы антисептики, уксус, острые приправы, алкогольные напитки, крепкий чай, кофе, какао.

В зависимости от тяжести болезни щажение означает разную степень ограничения в питании химических, механических или температурных pаздражителей.

Эти виды щажения могут не совпадать. Например, при хроническом га­стрите с секреторной недостаточностью может быть показана механическая и термически щадящая диета с исключением некоторых химических стимулято­ров секреции желудка.

В диетическом питании вообще, а особенно при щадящих диетах, учитывают не только тяжесть болезни, но и продолжительность диеты. Надо избегать поспешного расширения строгих диет и чрезмерного их затягивания, что может дать отрицательный эффект и даже вызвать осложнения.

Так, при длительном исключении из диеты поваренной соли может возникнуть болезненное состояние от недостатка натрия и хлора в организме; продолжительная щадящая дие­та при поносах может привести к запорам. Поэтому щажение сочетают с тре­нировками: постепенном расширении строгих диет за счет новых, все менее и менее щадящих блюд и продуктов. Такие «упражнения» пищеварительного ап­парата и обмена веществ по отношению к повышенным пищевым нагрузкам проводятся под контролем состояния больного. Например, при обострении яз­венной болезни назначают химически и механически щадящую диету №1. При клиническом эффекте больного переводят на «непротертую» диету №1 (без ме­ханического щажения). Если возникает некоторое ухудшение, больному вре­менно назначают прежнюю диету. Эта система «зигзагов» повышает приспо­собительные (адаптивные) возможности пищеварительных органов и всего ор­ганизма. На фоне основных диет иногда применяют отличающиеся от них «контрастные дни», например, с включением в рацион ранее запрещенных веществ (клетчатка, натрия хлорид и т.д.). Кроме таких «нагрузочных дней», применяют противоположно направленные «разгрузочные».

Нагрузочные дни не только способствуют толчкообразной стимуляции функции, но и служат пробой на функциональную выносливость. При хорошем действии их можно учащать, учитывая и психологический эффект: укреплении уверенности боль­ного в улучшении состояния. Цель разгрузочных дней — кратковременно облег­чить функции органов и систем, способствовать выведению из организма про­дуктов нарушенного обмена веществ: разгрузочные сахарные, фруктовые, овощные, молочные и другие диеты при болезнях почек, печени, сердечно­сосудистой системы и др. Важное значение имеют разгрузочные диеты — режи­мы частичного голодания при лечении ожирения. Полное голодание кратко­временно применяют при некоторых острых состояниях: острые воспалитель­ные процессы в органах брюшной полости, при интоксикациях. Сердечной ас­тме. Продолжительное полное голодание как метод лечения используется ред­ко.

Учет химического состава и кулинарной обработки пищи. местных и индивидуальных особенностей питания

В одних диетах учитывают главным образом содержание пищевых ве­ществ, а не кулинарную обработку (увеличение или уменьшение белков, жиров, углеводов, натрия хлорида и т.д.). В других диетах первостепенное значение имеет кулинарная обработка, придающая пище новые качества, включая и некоторые изменения химического состава (например, удаление экстрактивных веществ после варки мяса). Но в большинстве диет эти варианты сочетаются. Следует подчеркнуть значение физиологической полноценности длительных диет, лечебное действие которых должно быть основано на правильном подбо­ра продуктов и их кулинарной обработке.

Диеты со значительными изменения­ми по сравнению с физиологическими нормами пищевых веществ должны применяться по возможности на протяжении непродолжительного времени при острых заболеваниях и при обострении хронических, главным образом в больницах.  При некоторых заболеваниях нарушается усвоение или происходит по­при ряда пищевых веществ. Кулинарная обработка ведет иногда к значитель­ному снижению пищевой ценности продуктов. В этих случаях надо предусматривать обогащение диет источниками тех или иных пищевых веществ (чаще всего белков, витаминов, минеральных солей) до уровня физиологических норм. При выборе с этой целью продуктов учитывают все показатели их пищевой ценности, а не только количество отдельных пищевых веществ. Так, содержание железа в крупах, бобовых, яйцах такое же, как во многих мясных И|юдуктах, но только из последних железо усваивается хорошо.

При назначении диеты надо принимать во внимание климатические условия (местные и национальные традиции в питании, личные безвредные привыч­ки или непереносимость отдельных видов пищи, состояние жевательного аппарата, особенности труда и быта, материальные возможности для использования некоторых продуктов.

Диетическое питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний, без его убежденности в значении диеты и без разумного подчинения ей. В связи с этим необходима постоянная разъяснительная работа о роли питания в комплексе лечебных мероприятий, а также ре­комендации по составу диет, методам кулинарной обработки (беседы, памятки и т.д.). При учете пожеланий больного следует помнить, что его вкусы и жела­ния в данный момент не могут быть ведущими в построении лечебного пита­ния. При назначении диеты учитываются научно-обоснованные медицинские показания.